РЧА лечение перфорантных вен

Радиочастотная абляция (РЧА) перфорантных вен — это минимально инвазивный метод, направленный на закрытие недостаточных перфорантных вен при хронической венозной недостаточности. Стенка сосуда контролируемо нагревается радиочастотной энергией, происходит абляция и рефлюкс прекращается. Благодаря этому венозное давление снижается, а симптомы заметно облегчаются.

РЧА при недостаточности перфорантных вен — эффективное решение и в случаях венозной язвы и изменений пигментации кожи. Процедура выполняется под контролем ультразвука и под местной анестезией. После закрытия вены предотвращается обратный ток крови по поверхностным венам, что ускоряет заживление.

Преимущества радиочастотной абляции: низкая частота осложнений, короткий период восстановления и сохранение эстетического результата. По сравнению с открытой хирургией повреждение тканей меньше. Обычно пациенты выписываются в тот же день и быстро возвращаются к повседневной активности.

В послеоперационном периоде важны использование компрессионных чулок и регулярные контрольные допплер-исследования. Это обеспечивает стойкость окклюзии вены и профилактику нового рефлюкса. Успех лечения определяется правильным отбором пациентов и опытом врача.

Как связаны хроническое венозное заболевание и раны на ногах с этими «перфорантными» венами?

Хроническое венозное заболевание (ХВЗ) — это, в простейшем определении, устойчивое повышение давления (венозная гипертензия) в венах нижних конечностей. Постоянно высокое давление нарушает структуру венозной стенки, приводит к её расширению и неполному смыканию клапанов.

На поздних стадиях (CEAP C5–C6), то есть при заживших или активных язвах (венозная язва), «недостаточные перфорантные вены» (IPV) играют критическую роль. Их можно представить как «неисправные аварийные выходы» между глубокими и поверхностными венозными системами. Обычно они должны работать только в одном направлении (из поверхности — в глубину), но при чрезмерном повышении давления в глубокой системе эти «двери» ломаются и начинают открываться в обратную сторону (наружу).

В такой ситуации кровь под высоким давлением, возникающим в мышцах (особенно при ходьбе), через эти неисправные перфорантные вены как «струёй под давлением» направляется прямо в поверхностную систему под кожей. Это вызывает сильное разрушительное давление в подкожных тканях, особенно на нижне-внутренней поверхности голени в области лодыжки — так называемой «зоне гетра» (gaiter zone).

Последствия высокого давления серьёзны. Проницаемость сосудов увеличивается, эритроциты выходят за пределы сосудистого русла. Организм не может своевременно удалить железо (гemosiderin) из этих клеток, и оно накапливается под кожей, придавая области стойкий коричнево-пурпурный оттенок — словно «ржавчину». Постоянное давление и просачивание нарушают питание кожи и запускают хроническое воспаление. Кожа уплотняется, утолщается и теряет эластичность (липодерматосклероз, C4b). Это предвестник венозных язв (активных ран), которые могут открываться даже при минимальной травме или самостоятельно.

Как диагностируется недостаточность (рефлюкс) перфорантных вен?

«Золотой стандарт» диагностики недостаточности перфорантных вен — цветное дуплексное ультразвуковое исследование (DUS, цветное допплер-сканирование). Помимо визуализации структуры вен, метод даёт динамическую «карту потока» с направлением, скоростью и объёмом кровотока.

Традиционно для определения «недостаточности» перфорантной вены использовались критерии:

• Диаметр более 3 мм
• Длительность рефлюкса более 0,35 секунды

Однако в современной флебологии — особенно при поздних стадиях (C5–C6, язвенная стадия) — куда важнее не жёсткие цифры, а локализация.

Данные доказательной медицины показывают: даже если перфорант тоньше 3 мм, но он открывается прямо под дном активной венозной язвы или питает выраженные варикозные узлы в этой зоне, такой сосуд клинически «значим» и требует вмешательства.

Иными словами, при поздних стадиях приоритет отдаётся связи сосуда с язвой и его гемодинамическому влиянию (создаваемому давлению) на этот участок, а не его диаметру в сантиметрах. Цель лечения — найти и устранить конкретную «точку высокого давления», мешающую заживлению язвы.

Нужно ли всегда лечить перфорантные вены?

Основная клиническая цель вмешательства на перфорантных венах — остановить и улучшить кожные повреждения (пигментация, уплотнение) при ХВЗ и, прежде всего, ускорить заживление активных венозных язв (C6).

Если у пациента есть рефлюкс и в магистральной поверхностной вене (например, большой подкожной), и в перфорантах, лечение обычно начинают с закрытия магистральной поверхностной вены. Но если язвы «упорные» (рефрактерные) и не заживают, либо УЗИ показывает, что язву непосредственно питает перфорант, абляция (закрытие) этого перфоранта становится критически важной. Рекомендации также прямо указывают на необходимость лечения гемодинамически значимых, т.е. рефлюксирующих и причинно-значимых IPV.

Почему старая операция (SEPS) больше не предпочтительна для лечения перфорантов?

Ранее для лечения этих неисправных перфорантов применяли субфасциальную эндоскопическую операцию перфорантных вен (SEPS). Под общим наркозом через разрезы вводили камеру и инструменты, чтобы найти и перевязать/пересечь вены под фасцией.

Но такой подход создал серьёзную дилемму. С одной стороны, руководства говорят «лечите эти вены», с другой — настоятельно рекомендуют «не выполнять» SEPS у тех, кто нуждается больше всего (C5–C6), из-за высокой заболеваемости (рисков и осложнений).

Почему? SEPS — операция с «высокой частотой осложнений». У пациентов с уже повреждённой, склонной к инфекции и плохо питаемой кожей большие разрезы приводят к проблемам заживления, тяжёлым инфекциям и длительной госпитализации.

Так возник «терапевтический разрыв»: патологию (недостаточность IPV) лечить нужно, но традиционная операция (SEPS) слишком рискованна.

Как РЧА (радиочастотная абляция) закрывает этот «терапевтический разрыв»?

Именно здесь на помощь приходят минимально инвазивные эндовазальные техники — перкутанная (через прокол кожи) радиочастотная абляция под ультразвуковым контролем.

РЧА позволяет достигать целей руководств, точно закрывая целевой перфорант без хирургических рисков SEPS (большие разрезы, общий наркоз, высокий риск инфекции).

Метод решает проблему не «снаружи» разрезом, а «изнутри» — подводя тепловую энергию через прокол иглой. Это особенно важно для пациентов с язвами и нарушенной целостностью кожи: можно устранить источник высокого давления без дополнительной травмы кожи. Процедура обычно проводится под местной анестезией, без госпитализации.

Как по шагам выполняется РЧА или лазер перфорантных вен?

РЧА/лазер перфорантов требует иной, специальной техники, отличной от стандартной «сегментарной» абляции, применяемой для магистральных поверхностных вен (сафенных). Вся процедура проходит под постоянным УЗ-контролем. Техника называется «spot-welding» («точечная сварка»).

• Общие этапы процедуры:

Доступ

Целевой неисправный перфорант находят по УЗИ. После обработки кожи вену пунктируют тонкой иглой (перкутанно). Через иглу в вену вводят специальный РЧ-стиллет (катетер).

• Позиционирование (Критический шаг безопасности №1)

Это важнейший этап безопасности. Активный нагревающий кончик стилетта располагают так, чтобы избежать термического повреждения глубокой венозной системы. Идеально — удерживать кончик строго в полости перфоранта на расстоянии 2,0–3,0 мм от наружной стенки глубокой вены. Этот «зазор безопасности» предотвращает передачу тепла в глубокую систему.

• Тумесцентная анестезия (Критический шаг безопасности №2)

После правильного позиционирования под контролем УЗИ в перивенозные ткани вокруг стилетта инфильтрируют специальный раствор (обычно физиологический раствор с разведённым лидокаином). Цели:

Обезболивание во время процедуры.

Создание защитного «теплового стока»/«охлаждающей подушки» между окружающими тканями (кожа, прилежащие нервы) и глубокой веной. Раствор физически отодвигает нервы и кожу от источника тепла и поглощает избыточное тепло, предотвращая ожоги.

• Абляция: техника «точечной сварки» (Spot-Welding)

Абляция перфоранта — статическая техника: кончик стилетта удерживают неподвижно. Обрабатывают все четыре квадранта венозной стенки (передний, задний, медиальный, латеральный). На каждый квадрант подают РЧ-энергию по 60 секунд. Итого — 4 минуты абляции в одной «точке». Цель — не просто сжать вену, а создать серию плотных, прочных, полнослойных фиброзных «печатей»/«пробок», устойчивых к высокому давлению рефлюкса.

• Оттягивание и повтор

После первой «сварки» стиллет оттягивают на 3–5 мм и повторяют цикл 4×60 секунд. Так последовательно обрабатывают всю длину перфоранта (обычно от фасциального дефекта до поверхностной вены).

• Завершение

В конце катетер удаляют, на обработанную зону накладывают компрессию, ногу бинтуют или надевают компрессионный чулок.

Какова эффективность закрытия перфорантов при РЧА?

РЧА перфорантов демонстрирует высокую техническую успешность и хорошую среднесрочную стойкость.

Немедленная техническая успешность (закрытие целевой вены во время процедуры) близка к 100%: под УЗ-контролем закрыть целевую вену удаётся практически всегда.

Среднесрочные результаты также убедительны: базовые клинические исследования тонко-катетерной РЧА/лазера показывают, что при медиане наблюдения 14 месяцев около 82% обработанных перфорантов остаются окклюзированными. Для сегмента вены, постоянно подвергающегося высокому давлению, это очень высокая стойкость.

Влияет ли РЧА/лазер на скорость заживления язв?

Да — это одна из ключевых целей. У пациентов с язвами, плохо поддающимися лечению, при наличии по УЗИ недостаточности перфоранта, закрытие этого сосуда РЧА прямо ускоряет заживление. Когда «струя» высокого давления прекращается, кожа получает шанс на восстановление.

Исследования показывают: у большинства пациентов язвы полностью заживают в заданные сроки. Ещё важнее — снижение частоты рецидивов. Анализы демонстрируют, что после РЧА перфорантов рецидивы язв значительно реже, что улучшает долгосрочную стойкость и качество жизни при ХВЗ.

Что эффективнее при лечении перфорантов: РЧА или пена (склеротерапия)?

Помимо РЧА для лечения перфорантных вен используются эндовенозная лазерная абляция (EVLA) и ультразвуково-направляемая пенная склеротерапия (UGFS). Сравнительные исследования выявляют важные различия в эффективности и безопасности.

По краткосрочным показателям окклюзии РЧА (и другие термические методы, например лазер) статистически значимо превосходят UGFS (пену) по анатомической частоте закрытия.

Не менее важно, что РЧА эффективна как «спасительная» процедура. У UGFS самая низкая первичная успешность (около 50–60%). Если пена не закрыла вену, вторичное термическое вмешательство (РЧА/лазер) показывает высокие показатели успеха. Следовательно, РЧА — метод с наивысшей первичной успешностью для абляции IPV и лучшая «резервная» опция при неудаче UGFS.

А что с клиническим исходом — заживлением язв? Есть нюанс: в исследовании «лазер vs пена» статистически значимой разницы по срокам заживления язв не получено. Однако группа UGFS для достижения того же результата в среднем требовала 1,9 процедуры.

Клинический вывод: UGFS тоже может обеспечить заживление, но чаще потребует повторений. РЧА же чаще обеспечивает анатомическое закрытие и клиническое разрешение за одну процедуру («one and done»).

Каковы риски РЧА перфорантов и как их предотвращают?

Профиль безопасности РЧА в значительной мере зависит от скрупулёзности техники. Основные риски и способы их снижения напрямую взаимосвязаны; осложнения преимущественно технико-зависимы и предотвратимы.

Инструкции по применению (IFU) специализированных РЧ-систем содержат противопоказания и риски.

Абсолютное противопоказание: наличие активного тромба в обрабатываемом сегменте по данным УЗИ.

Возможные нежелательные явления:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или EHIT (индуцированный теплом тромбоз)
• Повреждение нерва (парестезии, онемение)
• Термическое повреждение кожи (ожог)
• Флебит (воспаление поверхностных вен)
• Гематома (кровоизлияние, синяк)
• Инфекция в месте доступа

Почти все эти риски предотвращаются двумя критическими шагами:

Тумесцентная анестезия: создание достаточной «тепловой подушки» в окружающих тканях — отталкивает нерв/кожу от источника тепла и защищает их.

Позиционирование: удержание кончика катетера на расстоянии 2,0–3,0 мм от фасциальной стенки глубокой вены — это предотвращает передачу тепла в глубокую систему и тромботические осложнения (ТГВ/EHIT).

Недостаточная тумесценция (нет «теплового щита») и неправильное позиционирование (нет «зазора безопасности») — основные причины, соответственно, повреждений нерва/кожи и тромбозов.

Часто задаваемые вопросы

В каких случаях выполняют РЧА перфорантных вен?

Радиочастотную абляцию применяют при недостаточности перфорантных вен — сосудов, соединяющих поверхностную и глубокую системы, — когда наблюдается рефлюкс. Метод особенно предпочтителен у пациентов с варикозом, болями в ногах и отёками.

Как действует РЧА перфорантов?

При РЧА проблемный перфорант нагревают и закрывают радиочастотной энергией. Обратный ток прекращается, кровоток перенаправляется в здоровые вены, симптомы постепенно уменьшаются.

Кому РЧА перфорантов не рекомендуется?

Обычно метод не показан при активной инфекции, в анамнезе тромбозе глубоких вен или тяжёлой артериальной недостаточности. Предварительная оценка должна выполняться под контролем УЗИ.

Как проходит восстановление после РЧА?

Обычно в день процедуры пациент начинает ходить. Лёгкая боль и синяки возможны несколько дней. Возврат к повседневной жизни быстрый, полное восстановление обычно в течение 1–2 недель.

Каковы преимущества РЧА перфорантов?

Метод минимально инвазивный, без разрезов и швов. Общий/спинальный наркоз не требуется, риск рецидива ниже. Эстетический результат лучше, чем при классической хирургии.

Исчезнут ли варикозные вены полностью после РЧА?

РЧА закрывает проблемные сосуды и значительно уменьшает симптомы. Но с учётом индивидуальной венозной анатомии могут появляться новые варикозные изменения, поэтому важны наблюдение и коррекция образа жизни.

Нужны ли специальные чулки после РЧА?

Да, компрессионные чулки обычно рекомендуются. Они поддерживают кровообращение, уменьшают синяки и отёки и ускоряют процесс закрытия вен.

Есть ли риск осложнений при РЧА перфорантов?

Риск низкий. Редко возможны ощущение жжения кожи, временное поражение нерва, онемение или изменение окраски. При выполнении у специалиста эти риски минимальны.

Есть ли риск рецидива после РЧА?

Закрытая вена не открывается, но в других зонах могут возникать новые перфорантные недостаточности. Регулярные контрольные УЗИ и изменения образа жизни снижают риск рецидива.

Есть ли различия между РЧА и лазером при лечении перфорантов?

Обе методики направлены на закрытие вены, но РЧА доставляет тепловую энергию более контролируемо и равномерно. Это означает меньше боли, синяков и повреждения тканей и более комфортное восстановление.