Perforator Ven ve Aksesuar Ven’in İnce Kateter Radyofrekans Ablasyonu

Perforatörlerin RFA tedavisi, kronik venöz yetmezlikte yetersiz çalışan perforan damarların kapatılmasını amaçlayan minimal invaziv bir yöntemdir. Radyofrekans enerjisi ile damar duvarı ısıtılarak kontrollü şekilde tahrip edilir ve reflü engellenir. Bu sayede venöz basınç azalır ve semptomlar belirgin şekilde hafifler.

Perforan ven yetmezliğinde RFA uygulaması, özellikle varis ülseri ve ciltte pigmentasyon değişikliklerinin olduğu olgularda da etkili bir çözümdür. İşlem ultrason eşliğinde yapılır ve lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Damarın kapanmasıyla yüzeyel venlerdeki geri akım engellenir, iyileşme süreci hızlanır.

Radyofrekans ablasyonun avantajları arasında düşük komplikasyon oranı, kısa iyileşme süresi ve estetik sonuçların korunması yer alır. Açık cerrahiye kıyasla daha az doku hasarı oluşturur. Hastalar genellikle aynı gün içinde taburcu edilerek günlük aktivitelerine kısa sürede dönebilirler.

RFA sonrası takip sürecinde, kompresyon çoraplarının kullanımı ve düzenli doppler ultrason kontrolleri önemlidir. Bu, damar kapanmasının kalıcılığını ve yeni reflü oluşumunun önlenmesini sağlar. Uygun hasta seçimi ve deneyimli hekim kontrolü tedavinin başarısını belirleyen temel faktörlerdir.

Kronik venöz hastalık ve bacak yaralarının bu “perforatör” damarlarla ilgisi nedir?

Kronik Venöz Hastalık (KVH), en basit tanımıyla bacaklardaki toplardamarların içindeki basıncın kalıcı olarak yükselmesidir (venöz hipertansiyon). Bu sürekli yüksek basınç, damar duvarlarının yapısını bozar, genişlemelerine ve kapakçıkların artık tam kapanamamasına neden olur.

Hastalığın ileri evrelerinde (CEAP C5-C6), yani bacakta iyileşmiş veya aktif yara (venöz ülser) aşamasında, bu “yetersiz perforatör venler” (IPV’ler) kritik bir rol oynar. Onları, derin ve yüzeyel sistem arasındaki “bozuk acil çıkış kapıları” gibi düşünebilirsiniz. Normalde sadece tek yönlü (içeri) çalışmaları gerekirken, derin sistemdeki basınç aşırı arttığında bu kapılar bozulur ve artık ters yönde (dışarı) açılmaya başlarlar.

Bu durumda kasların içinde (özellikle yürüme sırasında) oluşan yüksek basınçlı kan, bu bozuk perforatör venler aracılığıyla bir “basınçlı yıkama” gibi doğrudan cildin altındaki yüzeyel sisteme püskürtülür. Bu durum özellikle bacağın alt-iç kısmında, “gaiter zonu” (tozluk bölgesi) olarak bilinen ayak bileği çevresindeki bölgede, cilt altı dokularda şiddetli ve yıkıcı bir basınca yol açar.

Bu yüksek basıncın sonuçları ciddidir. Damar geçirgenliği artar, kırmızı kan hücreleri damar dışına sızmaya başlar. Vücut bu sızan hücrelerdeki demiri (hemosiderin) temizleyemez ve bu demir, cilt altında birikerek o bölgenin renginin kalıcı olarak kahverengi-mor bir renk almasına, adeta “paslanmasına” neden olur. Bu sürekli basınç ve sızıntı, cildin beslenmesini bozar ve kronik bir iltihabi reaksiyonu tetikler. Cilt sertleşir, kalınlaşır ve esnekliğini kaybeder (Lipodermatoskleroz, C4b). Bu durum en küçük bir travmayla bile açılabilecek veya kendiliğinden açılabilecek venöz ülserlerin (aktif yara) habercisidir.

Perforatör damar kaçağı (yetmezliği) tanısı nasıl konur?

Perforatör ven yetmezliğinin tanısında “altın standart” yöntem Renkli Dupleks Ultrason’dur (DUS)(Renkli doppler sonografi) . Bu cihaz, ses dalgalarını kullanarak damarların yapısını göstermenin ötesinde, kan akışının yönünü, hızını ve miktarını gösteren dinamik bir “akış haritası” çıkarır.

Bir perforatör damarın “yetersiz” veya “bozuk” olarak tanımlanması için geleneksel olarak kullanılan bazı kriterler vardı.

• Çapın 3 mm’den geniş olması
• Kaçak (reflü) süresinin 0.35 saniyeden uzun olması

Ancak modern venöz hastalık tedavisinde, özellikle de ileri evre hastalık (C5-C6, yani yara aşaması) söz konusu olduğunda, bu katı rakamlardan çok daha önemli bir faktör vardır: Lokalizasyon.

Kanıta dayalı veriler şunu göstermektedir: Bir perforatör damar, 3 mm’den daha ince olsa bile, eğer doğrudan aktif bir venöz ülserin yatağına (tam altına) açılıyorsa veya o bölgedeki belirgin varisleri besliyorsa, bu damar “anlamlı” kabul edilir ve müdahale edilmesi gerekir.

Yani ileri evre hastalıkta karar verilirken, damarın santimetre cinsinden çapından ziyade, yara ile olan ilişkisi ve o bölgedeki hemodinamik etkisi (yarattığı basınç) öncelik kazanır. Tedavinin amacı, yaranın iyileşmesini engelleyen spesifik “yüksek basınçlı kaçak noktasını” bulup ortadan kaldırmaktır.

Perforatör damarlar her zaman tedavi edilmeli midir?

Perforatör venlere müdahalenin birincil gerekçesi, ileri evre venöz hastalığın neden olduğu cilt hasarını (pigmentasyon, sertleşme) durdurmak, iyileştirmek ve en önemlisi aktif venöz ülserlerin (C6) iyileşmesini hızlandırmaktır.

Genellikle, bir hastada hem ana yüzeyel damarda (örneğin safen ven) hem de perforatör venlerde kaçak varsa, tedaviye genellikle ana yüzeyel damarın kapatılmasıyla başlanır. Ancak bu tedaviye rağmen iyileşmeyen “inatçı” (refrakter) ülserler varsa veya ultrasonla yaranın doğrudan bir perforatör tarafından beslendiği net olarak görülüyorsa, bu perforatörün ablasyonu (kapatılması) kritik bir bileşen haline gelir. Tedavi kılavuzları da hemodinamik olarak anlamlı, yani kaçak yapan ve soruna yol açan IPV’lerin tedavi edilmesi gerektiğini açıkça belirtir.

Eski cerrahi (SEPS) yöntemi neden artık perforatör tedavisinde tercih edilmiyor?

Geçmişte, bu bozuk perforatör damarları tedavi etmek için kullanılan geleneksel cerrahi yöntem “Subfasiyal Endoskopik Perforatör Cerrahisi” (SEPS) idi. Bu genel anestezi altında, bacağa açılan kesilerden bir kamera ve cerrahi aletler sokularak, kas zarının (fasya) altındaki bu damarların bulunup bağlanması veya kesilmesi işlemidir.

Ancak bu yöntem ciddi bir ikilem yaratmıştır. Tedavi kılavuzları bir yandan “Bu damarları tedavi edin” derken, diğer yandan geleneksel cerrahi yöntem olan SEPS’in “yüksek riskleri” (morbidite) nedeniyle, özellikle bu tedaviye en çok ihtiyaç duyan grup olan ileri evre (C5-C6) hastalarda “asla uygulanmaması” gerektiğini güçlü bir şekilde belirtmektedir.

Neden? Çünkü SEPS, “yüksek komplikasyon oranına” sahip bir ameliyattır. Ciltleri zaten hasarlı, enfeksiyona yatkın ve beslenmesi bozuk olan bu hastalarda, geniş cerrahi kesiler yapmak, yara iyileşme sorunlarına, ciddi enfeksiyonlara ve uzun süren hastanede yatışlara yol açabilmektedir.

Bu durum doktorlar için bir “tedavi boşluğu” yaratmıştır: Tedavi edilmesi gereken bir patoloji (IPV yetmezliği) var, ancak geleneksel cerrahi yöntemi (SEPS) kabul edilemez derecede riskli.

RFA (Radyofrekans Ablasyonu) bu “tedavi boşluğunu” nasıl dolduruyor?

İşte tam bu noktada perkütan (ciltten girilerek), ultrason eşliğinde radyofrekans ablasyonu (RFA) gibi minimal invaziv endovenöz (damar içi) teknikler devreye girmiştir.

RFA, SEPS’in neden olduğu cerrahi riskler (geniş kesiler, genel anestezi riskleri, yüksek enfeksiyon riski) olmaksızın, hedeflenen IPV’yi hassas bir şekilde kapatarak tedavi kılavuzlarının hedeflerine ulaşmayı sağlar.

Bu yöntem sorunu “dışarıdan” cerrahi olarak keserek değil “içeriden” bir iğne deliğinden girerek termal (ısı) enerjiyle çözmeye dayanır. Bu özellikle cilt bütünlüğü bozulmuş ülser hastaları için devrim niteliğinde bir gelişmedir, çünkü cilde ek bir travma yaratmadan altta yatan basınç sorununu çözer. Bu işlem genellikle lokal anestezi altında, hastanede yatış gerektirmeden uygulanabilir.

Perforatör damar RFA yada Lazer  işlemi adım adım nasıl yapılır?

Perforatör venlerin RFA’sı yada Lazer ablasyonu, bacaklardaki ana yüzeyel damarlar (safen venler) için kullanılan standart “segmental” (parça parça) ablasyondan farklı, spesifik bir teknik gerektirir. Prosedürün tamamı baştan sona ultrason rehberliğinde gerçekleştirilir. Bu yönteme “Spot-Welding” (Nokta Kaynağı) tekniği denir.

• İşlem adımları genellikle şu şekildedir.

Erişim

Ultrason ile hedeflenen bozuk perforatör ven bulunur. Cilt temizlendikten sonra, ciltten ince bir iğne ile (perkütan) damara girilir. Bu iğne içinden özel RFA cihazı (stylet) damar içine yerleştirilir.

• Konumlandırma (Kritik Güvenlik Adımı 1)

Bu prosedürün en önemli güvenlik adımıdır. Styletin aktif ısıtma ucu, derin venöz sisteme (ana derin damarlara) termal hasar verilmesini önlemek için çok dikkatli bir şekilde konumlandırılır. İdeal yerleşim, stylet ucunun derin venin dış duvarından 2.0 ila 3.0 mm uzakta, yani perforatör venin tam içinde tutulmasıdır. Bu “güvenlik mesafesi”, ısının derin sisteme iletilmesini engeller.

• Tümesan Anestezi (Kritik Güvenlik Adımı 2)

Stylet doğru yere yerleştirildikten sonra, yine ultrason görerek, styletin etrafındaki perivenöz (damar çevresi) dokuya özel bir sıvı (genellikle seyreltilmiş lidokain içeren salin solüsyonu) enjekte edilir. Bu adımın iki temel amacı vardır:

Prosedürel ağrı için lokal anestezi sağlamak.

Çevre dokular (cilt, komşu sinirler) ile bitişik derin ven arasında koruyucu bir “ısı emici” (heat sink) veya “soğutucu yastık” oluşturmak. Bu sıvı, hem sinirleri ve cildi fiziksel olarak ısı kaynağından uzaklaştırır hem de fazla ısıyı emerek bu dokuların hasar görmesini (yanmasını) engeller.

• Ablasyon: “Spot-Welding” (Nokta Kaynağı) Tekniği

Perforatör ablasyonu, “spot-welding” (nokta kaynağı) olarak bilinen statik (durağan) bir teknik kullanır. Styletin ucu sabit bir lokasyonda tutulur. Ven duvarının dört kadranının (ön, arka, sağ, sol) tamamı hedeflenir. Her bir kadran, 60 saniye süreyle RFA enerjisi uygulanarak tedavi edilir. Bu tek bir “spot” lokasyonunda toplam 4 dakikalık bir ablasyon süresi anlamına gelir. Amaç veni sadece küçültmek değil aynı zamanda yüksek basınçlı reflüye dayanabilecek bir dizi kalın, sağlam, tam kat fibrotik mühür veya “tıkaç” oluşturmaktır.

• Geri Çekilme ve Tekrarlama

İlk “kaynak” tamamlandıktan sonra, stylet 3 ila 5 mm geri çekilir. Bu yeni lokasyonda 4 kadranlı, 60 saniyelik “spot-weld” prosedürü tekrarlanır. Bu işlem perforatör venin tüm uzunluğu (genellikle fasiyal defektten yüzeyel vene kadar) boyunca tekrarlanır.

• Tamamlanma

Tedavi tamamlandığında kateter çıkarılır ve tedavi edilen bölgeye kompresyon (baskı) uygulanır ve bacak uygun bir bandaj veya kompresyon çorabı ile sarılır.

RFA ile kapatılan perforatör damarların başarı oranı nedir?

Perforatör venlerin RFA tedavisi, hem yüksek teknik başarı hem de tatmin edici orta vadeli dayanıklılık göstermiştir.

Anında teknik başarı oranı (işlem sırasında hedeflenen damarın kapatılması) %100’e yakındır. Yani ultrason rehberliğinde hedeflenen damarın işlem anında kapatılması hemen hemen her zaman mümkündür.

Orta vadeli sonuçlar da güçlüdür. İnce kateter RFA yada lazerin etkinliğini değerlendiren temel çalışmalar medyan 14 aylık (yaklaşık 1.5 yıl) takipte, tedavi edilen perforatör venlerin yaklaşık %82’sinin kapalı kaldığını (oklüzyon) göstermiştir. Bu sürekli yüksek basınca maruz kalan bir damar segmenti için çok güçlü bir dayanıklılık oranıdır.

RFA / Lazer tedavisi bacak yaralarının (ülser) iyileşme hızını etkiler mi?

Evet, bu tedavinin temel hedeflerinden biri budur. Yara iyileşmesine dirençli olan ve ultrasonda altta yatan bir perforatör yetmezliği saptanan hastalarda, bu damarın RFA ile kapatılması, yara iyileşmesi üzerinde doğrudan olumlu bir etki yaratır. Altta yatan yüksek basınçlı “püskürtme” durduğunda, cilt dokusu nihayet kendini onarma ve iyileşme şansı bulur.

Çalışmalar bu müdahale uygulanan hasta gruplarında, ülserlerin (yaraların) büyük çoğunluğunun belirli bir süre içinde tamamen iyileştiğini bildirmiştir. Daha da önemlisi, yaranın tekrarlamasının (nüks) önlenmesidir. Yapılan analizler, RFA ile perforatör tedavisi gören hastalarda ülser nüks oranlarının belirgin şekilde düştüğünü göstermektedir. Bu da perforatör reflüsünün ortadan kaldırılmasının ileri evre KVH’de uzun vadeli dayanıklılığa ve yaşam kalitesine belirgin bir katkı sağladığını desteklemektedir.

Perforatör tedavisinde RFA mı yoksa Köpük (Skleroterapi) mi daha etkilidir?

Perforatör venlerin tedavisi için RFA’nın yanı sıra Endovenöz Lazer Ablasyonu (EVLA) ve Ultrason Eşliğinde Köpük Skleroterapi (UGFS) de kullanılmaktadır. Karşılaştırmalı çalışmalar bu modaliteler arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından bazı önemli farklar olduğunu ortaya koymuştur.

Kısa vadeli kapanma oranlarına bakıldığında, RFA (ve lazer gibi termal yöntemler), UGFS’ye (köpük) göre istatistiksel olarak anlamlı derecede üstün bir anatomik kapanma oranı sağlar.

Daha da önemlisi, RFA’nın “kurtarma” (salvage) prosedürü olarak etkinliğidir. UGFS (köpük), en düşük birincil başarı oranına (%50-60 civarı) sahipken, bu prosedürün başarısız olduğu durumlarda (yani köpüğe rağmen damar kapanmadığında), termal ablasyonun (RFA veya Lazer) ikincil müdahale olarak uygulanması yüksek başarı oranları göstermiştir. Veriler, RFA’nın hem en yüksek başarı oranına sahip birincil IPV ablasyon yöntemi hem de UGFS başarısızlıkları için en etkili kurtarma tedavisi olduğunu göstermektedir.

Peki ya klinik sonuç, yani yara iyileşmesi? Bu konuda ilginç bir nüans vardır. Lazer ve Köpüğü karşılaştıran farklı bir çalışma, klinik sonuç (ülser iyileşme süresi) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamıştır. Ancak bu görünürdeki çelişki (benzer klinik sonuç, ama farklı kapanma oranları), çalışmadaki ek bir veri noktasıyla açıklanmaktadır: UGFS (Köpük) grubu, bu iyileşme sonucuna ulaşmak için ortalama 1.9 tedavi seansı gerektirmiştir.

Klinik çıkarım şudur: UGFS (Köpük) de ülser iyileşmesini sağlayabilir, ancak bu sonuca ulaşmak için tekrarlanan prosedürler gerektirme olasılığı daha yüksektir. RFA, anatomik kapanmayı ve klinik çözülmeyi tek bir prosedürde (“one and done” – tek seferde çözüm) sağlama olasılığı en yüksek olan yöntemdir.

RFA ile perforatör tedavisinin riskleri nelerdir ve nasıl önlenir?

Perforatör RFA’sının güvenlik profili, büyük ölçüde işlem tekniğinin titizliğine bağlıdır. Başlıca riskler ve bu riskleri azaltma stratejileri birbiriyle doğrudan ilişkilidir. Komplikasyonlar rastgele değil büyük ölçüde teknik uygulamaya bağlı ve önlenebilir niteliktedir.

Özel RFA cihazlarının Kullanım Talimatları (IFU), spesifik kontrendikasyonları ve riskleri belirtir.

Mutlak Kontrendikasyon: Tedavi edilecek ven segmentinde (damarın içinde) ultrasonda görülen aktif bir trombüs (pıhtı) bulunan hastalarda bu cihazın kullanılması kontrendikedir.

Prosedürle ilişkili potansiyel advers olaylar (komplikasyonlar) şunları içerir:

• Derin Ven Trombozu (DVT) veya EHIT (Isı kaynaklı pıhtı)
• Sinir hasarı (Bölgesel parestezi veya hissizlik)
• Cilt termal hasarı (Yanık)
• Flebit (Yüzeyel damar iltihabı)
• Hematom (Kan birikmesi, morarma)
• Enfeksiyon (Girişim yerine bağlı)

RFAnın güvenlik profili, büyük ölçüde operatörün tekniğine (ultrason hakimiyetine) bağlıdır. Bu risklerin neredeyse tamamı, işlem sırasındaki iki kritik prosedürel adımla doğrudan önlenebilir.

Tümesan Anestezi: Çevre dokuya yeterli “ısı emici” (soğutucu yastık) sıvının infiltre edilmesi. Bu sıvının siniri fiziksel olarak itmesini ve termal hasardan korumasını sağlar. Aynı zamanda cildi de ısıdan korur.

Konumlandırma: Kateter ucunun derin ven fasya duvarından 2.0-3.0 mm uzakta tutulması. Bu “güvenlik mesafesi”, ısının derin sisteme iletilmesini ve pıhtılaşmayı (DVT/EHIT) önler.

Tümesan anestezinin (ısı kalkanı) ve kateter konumlandırmasının (güvenlik mesafesi) yetersiz veya dikkatsiz uygulanması, sırasıyla sinir/cilt hasarı ve trombotik komplikasyonların birincil nedenleridir.

Sıkça Sorulan Sorular

Perforatörlerin RFA tedavisi hangi durumlarda uygulanır?

Perforatörlerin Radyofrekans ablasyon tedavisi, yüzeyel toplardamar ile derin toplardamar arasında yer alan perforan damarların yetersiz çalıştığı, yani reflü yaptığı durumlarda uygulanır. Özellikle varis, bacak ağrısı ve ödem görülen hastalarda tercih edilir.

Perforatör RFA tedavisi nasıl etki eder?

RFA tedavisinde, radyofrekans enerjisi kullanılarak sorunlu perforan damar ısıtılır ve kapatılır. Bu sayede damardaki ters akım durdurulur, kan dolaşımı sağlıklı damarlara yönlendirilir ve semptomlar zamanla azalır.

Perforatörlerin RFA tedavisi kimlere önerilmez?

Aktif enfeksiyonu olan, derin ven trombozu geçmişi bulunan veya ciddi arteriyel yetmezliği olan hastalarda perforatör RFA tedavisi genellikle uygun değildir. Ön değerlendirme ultrason eşliğinde yapılmalıdır.

RFA tedavisi sonrasında iyileşme süreci nasıldır?

RFA sonrası hastalar genellikle aynı gün ayağa kalkabilir. Hafif ağrı ve morarma birkaç gün sürebilir. Günlük yaşama dönüş hızlıdır ve tam iyileşme genellikle 1–2 hafta içinde gerçekleşir.

Perforatör RFA tedavisinin avantajları nelerdir?

Bu yöntem minimal invazivdir, kesi veya dikiş gerektirmez. Genel ya da spinal anesteziye ihtiyaç duyulmaz ve nüks riski düşüktür. Ayrıca estetik açıdan da klasik cerrahiye göre çok daha iyi sonuçlar verir.

RFA sonrası varislerin tamamen geçmesi mümkün mü?

RFA tedavisi sorunlu damarları kapatarak semptomları büyük ölçüde azaltır. Ancak hastanın damar yapısına bağlı olarak yeni varislerin oluşma riski vardır. Bu nedenle takip ve yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir.

RFA tedavisinden sonra özel çorap kullanmak gerekir mi?

Evet, işlem sonrası varis çorabı kullanımı genellikle önerilir. Bu çoraplar dolaşımı destekler, morarma ve şişlikleri azaltır, damarların kapanma sürecini hızlandırır.

Perforatörlerin RFA tedavisinde komplikasyon riski var mı?

Komplikasyon riski oldukça düşüktür. Nadir durumlarda ciltte yanma hissi, geçici sinir hasarı, uyuşma veya renk değişikliği görülebilir. Uzman kontrolünde yapıldığında bu riskler minimaldir.

RFA tedavisinden sonra nüks riski var mıdır?

Kapalı damar tekrar açılmaz ancak başka bölgelerde yeni perforan yetmezlikler gelişebilir. Bu nedenle düzenli kontrol ultrasonları ve yaşam tarzı düzenlemeleri nüks riskini azaltır.

Perforatörlerin RFA tedavisi ile lazer tedavisi arasında fark var mı?

Her iki yöntemde de amaç damarı kapatmaktır, ancak RFA ısı enerjisini daha kontrollü ve homojen iletir. Bu da daha az ağrı, morarma ve doku hasarı ile daha konforlu bir iyileşme sağlar.